W obronie rozumu

Psychoterapia imitująca podejście oparte na dowodach. Cz. 1 Złoty standard

Praktyki oparte na dowodach (evidence based practice) to podejście, które stosunkowo niedawno narodziło się w medycynie. Pragmatyka tego podejścia polega na tym, że podejmując decyzje o leczeniu i mając w pamięci zasadę primum non nocere sprawdzamy najlepsze możliwe dowody naukowe, które pokazują efektywność i szkodliwość danej metody leczenia. Ważymy je i wybieramy taką metodę, co do której istnieje najwięcej dowodów, że jest skuteczna i nie zaszkodzi pacjentowi (risk/benefit ratio). Podejscie oparte na dowodach jest w pewnym sensie drogą na skróty. Możemy stosować jakąś metodę lub lekarstwo nie rozumiejąc dokładnie mechanizmu ich działania, a jedynie posługując się kryterium efektywności/szkodliwości.

Podejście oparte na dowodach szybko zdobyło sobie uznanie. Dzisiaj stosuje się je nie tylko w medycynie, lecz również w psychoterapii, w edukacji, a nawet w zarządzaniu. Jednak rosnącej popularności i niemal bezwarunkowej akceptacji tego podejścia towarzyszą zachowania rynkowe, które ową akceptację i popularność wykorzystują. Polegają one na imitowaniu podejścia opartego na dowodach. Pseudonauka ochoczo wykorzystuje ten trend wspierając swoje twierdzenia wynikami badań. To, jaką mają one wartość często pozostaje poza możliwościami racjonalnej oceny odbiorcy niewykształconego w dziedzinie metodologii naukowej. Jak zatem ocenić wartość takich dowodów i podejście rzeczywiście oparte na dowodach od praktyki imitującej ten modny nurt?

W cyklu artykułów postaram się pokazać niektóre praktyki imitacyjne, które mogą wprowadzać nas w błąd poprzez stwarzanie wrażenia, że jakaś metoda jest niezwykle mocno ugruntowana w wynikach badań naukowych. Zrobię to na przykładzie psychoterapii – dziedziny działalności człowieka, w której praktyki imitacyjne rozwinęły się szczególnie bujnie. Na początek proponuję przyjrzeć się jednemu z najbardziej znanych na świecie badań nad „efektywnością” psychoterapii.

W 1995 roku Martin E.P. Seligman, jeden z najbardziej prominentnych psychologów świata, znajdujący się na czołowych miejscach w rankingach  najwybitniejszych żyjących i pracujących psychologów, opublikował we flagowym czasopiśmie American Psychological Association (APA) artykuł zatytułowany The Effectiveness of Psychotherapy.[1] Relacjonował w nim rezultaty ankiety przeprowadzonej przez Consumer Reports wśród swoich subskrybentów.[2] Jest to obecnie jeden z najczęściej cytowanych na świecie artykułów na temat efektywności psychoterapii. Według programu Publish or Perish do stycznia 2018 roku był cytowany 2491 razy, co powoduje, że zalicza się go do klasyki literatury psychologicznej. Przytacza się go średnio 108,3 razy w roku. Jest drugim najczęściej cytowanym artykułem, jaki Seligman kiedykolwiek napisał.

Wygląda na to, że Seligman znalazł rozwiązanie problemów, które dotknęły ludzkość, bowiem na pierwszych stronach swojego artykułu umieszcza coś w rodzaju wyznania:

Zmieniły się moje przekonania, dotyczące tego co stanowi tzw. „złoty standard”. Spowodowało to jedno jedyne badanie przeprowadzone przez Consumer Reports (1995, Listopad), które wstrząsnęło moją dotychczasową wiarą. Doszedłem do wniosku, że decydowanie, czy jedno postępowanie terapeutyczne, w ściśle kontrolowanych warunkach, działa lepiej niż inne poprzez porównywanie go z grupą kontrolną, jest zupełnie innym problemem niż decydowanie o tym, co działa w naszej dziedzinie. Nie wierzę już, że badania skuteczności są jedynym, albo nawet najlepszym sposobem odkrywania, jakie terapie rzeczywiście są skuteczne. Doszedłem do przekonania, że badania efektywności tego jak pacjenci radzą sobie w realnych warunkach terapeutycznych może dostarczyć użytecznej i wiarygodnej „empirycznej walidacji” psychoterapii i leków. Consumer Reports jest pionierem tej metody.[3]

SeligmanCóż takiego pionierskiego było w tych badaniach, że wstrząsnęło dotychczasową wiarą przyszłego prezydenta APA? CR przy okazji rozsyłania ankiety poświęconej zadowoleniu z używanych przez swoich respondentów samochodów dołączył suplement zawierający pytania o zadowolenie z psychoterapii. Ankietę wysłano do 180 tysięcy respondentów. Badanie nie uwzględniało żadnych grup kontrolnych i nie spełniało wymogu randomizacji. Grupa osób badanych składała się w przewadze z dobrze wykształconych przedstawicieli klasy średniej, w większości kobiet z medianą wieku 46 lat, co powodowało, że mogła być reprezentatywna dla populacji odwiedzającej gabinety psychoterapeutyczne, ale z pewnością nie była reprezentatywna dla potrzeb badania efektywności psychoterapii. Występowanie w populacji chorób i zaburzeń psychicznych, którymi z założenia zajmuje się psychoterapia, nie ogranicza się do klasy średniej i jednej płci.

Ankieta nie zawierała żadnych obiektywnych wskaźników efektywności takich chociażby, jak ustąpienie symptomów zaburzeń, z którymi pacjenci zgłosili się na terapię lub wzrost umiejętności radzenia sobie w sytuacjach, które pacjentom sprawiały problem przed rozpoczęciem terapii. Nie mierzono jakichkolwiek wskaźników behawioralnych, które mogłyby wskazać na skuteczność psychoterapii. Bez takich pomiarów trudno w ogóle wyrokować o zmianach, będących wynikiem oddziaływań terapeutycznych. Zamiast takich pomiarów, ankieta zawierała wyłącznie subiektywne oceny, jak przy badaniu zadowolenia z odkurzacza, tostera itp. Nie pytano o negatywne skutki psychoterapii. Brak takich pytań w ankiecie determinował obraz psychoterapii, jaki można było uzyskać. W najgorszym razie psychoterapia mogła okazać się nieskuteczna. Nigdy szkodliwa. Na ankietę odpowiedziało tylko ok. 7 tys. respondentów, co stanowiło zaledwie 3,9% całej badanej grupy. Sam Seligman przyznał, że taki odsetek zwrotu ankiet to było „raczej mało, absolutnie”, a CR określił go jako „bardzo niski” w porównaniu do innych ich ankiet. W podobnej ankiecie dotyczącej lekarzy odpowiedziało 70 tys. respondentów. W większości badań tak niski odsetek odesłanych ankiet i brak reprezentatywności oznaczałby odrzucenie badania jako nienadającego się do dalszej analizy.

Co więcej, aby orzekać, czy psychoterapia jest skuteczna powinniśmy badać ludzi z takimi zaburzeniami i problemami, do leczenia których psychoterapię wymyślono. W tym wypadku jednak było inaczej. Ponad połowa respondentów (58,2%) stwierdziła, że przed rozpoczęciem terapii czuła się jako tako, całkiem dobrze lub nawet bardzo dobrze. Prawdopodobnie dla tych ludzi terapia była czymś, co zaspokajało ich potrzebę rozwoju albo nawet rozrywki. Generalizowanie sądów o skuteczności psychoterapii na podstawie subiektywnych odczuć takich ludzi może mieć negatywne konsekwencje dla tych pacjentów, którzy od psychoterapii oczekują co najmniej pomocy w pozbyciu się, utrudniających lub wręcz uniemożliwiających życie, objawów zaburzeń psychicznych.

Ankieta nie zawierała żadnych pytań dotyczących modalności psychoterapeutycznych z których korzystali respondenci. W ten sposób  wrzucono do jednego worka wszystko to, o czym respondenci pomyśleli jako o psychoterapii. Trudno powiedzieć, z jak dużą liczbą spośród kilkuset różnych modalności mieli oni kontakt i jak duże było wśród nich zróżnicowanie. Argument „wrzucania wszystkiego do jednego worka” podnoszą z głośnym krzykiem obrońcy psychoterapii niemal zawsze, kiedy spotykają się z krytyką psychoterapii, próbując ją dyskredytować. W sytuacji, kiedy zbiorczego określenia „pscyhoterapia” używa się w celu głoszenia jej efektywności i dla potrzeb marketingowych, zastrzeżenie „jednego worka” nie pojawia się.

O ile w omawianych badaniach nie przewidziano grupy kontrolnej, można było stworzyć grupę porównawczą, ponieważ część respondentów zamiast zgłosić się do terapeuty wybrała rozmowę o swoich problemach z przyjaciółmi, z członkami rodziny lub duchownym (43% tych, którzy odesłali ankietę). Jednak CR nie tylko, że nie wykorzystał tych danych do porównania, ale wielokrotnie proszony o ich udostępnienie utrzymywał, że są to dane poufne i nie będą analizowane ani publikowane.[4]

Podsumowując, tylko 7 tys. (3,9%) respondentów odpowiedziało na ankietę, z czego, 4 tys. (2,2%) relacjonowało kontakt ze specjalistą od zdrowia psychicznego, lekarzem domowym lub grupą wsparcia. Pozostałe 3 tys. (1,6%) rozmawiało o swoich problemach z przyjaciółmi, krewnymi lub duchownymi. CR zdecydowało się zignorować te dane ograniczając swoją analizę do 4 tys., ze szczególnym naciskiem na 2,9 tys. (1,6 %) tych, którzy mieli do czynienia z terapeutami.

Mimo tak wielu braków metodologicznych CR skonkludował w nagłówku swojego artykułu: „Nasze przełomowe badanie pokazało, że psychoterapia zazwyczaj działa”.[5] Przygotowane przez APA na podstawie tego artykułu materiały marketingowe stwierdzały, że dziewięciu osobom spośród dziesięciu terapia pomaga.[6]

Dodatkowo w swoim artykule Seligman stwierdzał: „długoterminowa terapia przynosi lepsze efekty niż terapia krótkoterminowa. Ten efekt jest bardzo silny”.[7] Swoje twierdzenie zilustrował wykresem, który postarałem się w miarę wiernie przerysować z oryginału. Prawda, że przyrost efektu w zależności od czasu trwania terapii robi wrażenie?

Tyle, że wykres ten uczciwie przedstawiony powinien wyglądać tak jak na rysunku 2.

Wrażenie znika, bo nagle widzimy wzrost na realnej skali, na której był mierzony, nie zaś na skali zaczynającej się od 190 punktów, jak zdecydował się to przedstawić Seligman. W rzeczywistości 83,4% polepszenia uzyskiwano w ciągu pierwszego miesiąca. Dalsza terapia, choćby trwała powyżej 2 lat nie przynosiła więcej poprawy niż 16,6%. Co więcej, należy podkreślić, że wśród pacjentów terapeutycznych byli i tacy, którzy jednocześnie leczyli się farmakologicznie. Ta grupa w żaden sposób nie została wyodrębniona spośród badanych, a przyjmowanie leków nie zostało potraktowane nawet jako zmienna zakłócająca. W rezultacie nie wiemy nawet, czy obserwowana w badaniach poprawa nie była w całości wynikiem działania przyjmowanych leków. Warto też zwrócić na sporą niechlujność w prezentacji danych. Wykres nie uwzględnia osób, które uczestniczyły w terapii w okresie dłuższym niż dwa miesiące lecz krótszym niż trzy, podobnie powyżej sześciu miesięcy lecz mniej niż siedem. Nie uwzględnia? Czy też zostali oni raczej wrzuceni do niższego lub wyższego przedziału w zależności od tego jak lepiej prezentowali się na wykresie? Dodatkowo należy również wziąć pod uwagę (a co Seligman zaznaczył w tekście artykułu), że pierwszy przedział uwzględnia również osoby które w ogóle nie uczestniczyły w terapii, a więc powinien on zostać opisany jako „0-1 month”. Jeśli tak, to na średnią 201 punktów na 300-punktowej skali poprawy składają się wyniki osób, które w ogóle w terapii nie brały udziału, a ich stan poprawił się wyłącznie za sprawą upływu czasu.

Dlaczego szanowany przez wielu psycholog i badacz opublikował pean na cześć wysiłków analityków marketingowych CR? Czy tylko dlatego, że był głównym konsultantem zespołu prowadzącego badania? Odpowiedzi możemy się jedynie domyślać. I chociaż zarówno źródłowy artykuł, jak i jego omówienie autorstwa Seligmana bywają w wielu źródłach poddawane miażdżącej krytyce (co dodatkowo podnosi ich cytowalność), to wygląda na to, że niechlubny cel, jakim było wprowadzenie do praktyk badawczych „złotego standardu”, czyli subiektywnych i niechlujnych wskaźników pomiaru, został osiągnięty. Dzisiaj, niestety już nie tylko terapeuci i pacjenci, ale również wielu badaczy powszechnie stosuje takie podejście. Czytając przekazy marketingowe naszpikowane wynikami badań i przekonujące, że reprezentuje ona podejście oparte na dowodach, warto zadać sobie pytanie, jak wiele z tych liczb zostało zebranych zgodnie ze sformułowanym przez Seligmana „złotym standardem”.

Sposób, w jaki przeprowadzono przedstawione tu badania, błędy metodologiczne (a może raczej celowe zabiegi zniekształcające?) dyskwalifikowałyby tę pracę, gdyby jakiś student psychologii postanowił na jej podstawie zdobyć licencjat. Jako praca magisterska nie zostałaby pewnie nawet dopuszczona do obrony. A jednak stały się one  „wielkim krokiem” na drodze do przegłosowania przez Radę American Psychological Association rezolucji o uznaniu skuteczności psychoterapii (Resolution on the Recognition of Psychotherapy Effectiveness) w 2012 roku, oraz o tym, że na jej podstawie będzie kształtowana polityka APA. Ale to odrębna ciekawa historia, którą mam nadzieję opowiedzieć w którymś z kolejnych artykułów tego cyklu.

Ciąg dalszy nastąpi.

[1] M.E.P. Seligman, The Effectiveness of Psychotherapy. “American Psychologist”, 50, 1995, s. 965–974.

[2] Mental Health: Does therapy help? “Consumer Reports”, November, 1995, s. 734–739.

[3] Seligman, The effectiveness… Wyd. cyt., s. 966.

[4] T. Dineen, Manufacturing Victims: What Psychology Industry is Doing to People. 2007, s. 48, http://tanadineen.com/documents/MV3.pdf. s. 62-64.

[5] Mental Health, Wyd. cyt. s. 734.

[6] Dineen, Manufacturing Victims, Wyd. cyt., s. 64.

[7] Seligman, The effectiveness, Wyd. cyt., s. 968

One comment on “Psychoterapia imitująca podejście oparte na dowodach. Cz. 1 Złoty standard

  1. Michał
    27 lutego, 2021

    Jeśli ma się problem i zaczyna się robić coś co ten problem potencjalnie rozwiąże, to już samo to poprawia samopoczucie. Zaczynamy żyć nadzieją, żyć wizją nowego siebie. Tak jest ze wszystkim. Dietą, ćwiczeniami i budową kondycji…także terapią.

    Inną kwestią jest izolacja od problemu. Ja zacząłem terapię będąc na studiach, które po prostu zacząłem zaniedbywać, bo czekałem na rezultat terapii. Miałem problem z lękiem społecznym. Nie chodziłem za zajęcia, na wykłady wcale, bo po co mam się męczyć. Mogę nawet zawalić rok, bo jak wrócę po terapii to będę mógł być sobą itd…Takie postępowanie izoluje od problemu i daje iluzoryczne poczucie poprawy, ale to jest część postawy unikającej. Iluzja, za którą niestety się płaci później. Doraźne unikanie daje chwilową ulgę, ale długofalowo wpływa negatywnie na funkcjonowanie. To nie jest rozwiązanie problemu, a wręcz jego utrwalenie.

    itd…itp…pewnie takich różnego rodzaju kwestii można mnożyć i się nimi przerzucać. A może częścią problemu jest też podejście naukowe? No bo jak naukowo ocenić wpływ człowieka na drugiego człowieka?

Skomentuj

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Google

Komentujesz korzystając z konta Google. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Facebooku

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Wyloguj /  Zmień )

Połączenie z %s

Ta witryna wykorzystuje usługę Akismet aby zredukować ilość spamu. Dowiedz się w jaki sposób dane w twoich komentarzach są przetwarzane.

Informacja

This entry was posted on 27 lutego, 2021 by .

Archiwum

Wprowadź swój adres email aby zaprenumerować ten blog i otrzymywać powiadomienia o nowych wpisach przez email.

Dołącz do 187 obserwujących.

<span>%d</span> blogerów lubi to: